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朱宏剛委員：

　　您提出的《關于提高服務意識和取消不合理限制的建議》的提案收悉，現(xiàn)答復如下：

　　一、關于醫(yī)保藥品限制過多的問題

　　國家醫(yī)保局印發(fā)的《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）是基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用的標準。在《藥品目錄》以及遼寧省醫(yī)保局《關于做好國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄執(zhí)行工作的通知》等相關醫(yī)保藥品管理政策中，明確要求醫(yī)保機構應強化藥品使用監(jiān)管，嚴格按照藥品目錄規(guī)定管理和支付。建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)和藥品使用監(jiān)測分析體系，重點監(jiān)測用量大、費用支出多且可能存在不合理使用的藥品，并將《藥品目錄》情況納入定點服務協(xié)議管理和考核范圍。其中特別指出：為提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫端幤纺夸洝穼Σ糠炙幤返闹Ц斗秶髁讼薅?。對規(guī)定有限定支付范圍的藥品，醫(yī)保機構要制定審核支付細則，并加強臨床依據(jù)的核查。上述這些規(guī)定，充分說明了國家醫(yī)保局對醫(yī)保藥品使用管理的嚴肅性，其目的是促進臨床合理用藥、避免濫用，并不是對臨床治療行為的限制。

　　提案中所涉及的藥品均屬于《藥品目錄》中標有“備注”項目的藥品，均為規(guī)定了限定支付范圍的藥品，它是指參保人員出現(xiàn)適應癥限定范圍情況并有相應的臨床體征及癥狀、實驗室和輔助檢查證據(jù)以及相應的臨床診斷依據(jù)時，使用該藥品所發(fā)生的費用可按規(guī)定支付。醫(yī)保在支付費用前，應核查相關證據(jù)。適應癥限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應根據(jù)病情合理用藥。所以醫(yī)保僅對是否符合醫(yī)保支付條件進行審核，而不是對臨床醫(yī)師開具藥品進行限制，臨床醫(yī)師可以根據(jù)治療需要應用。另外，醫(yī)保信息系統(tǒng)對限制藥品均設置事前提醒功能，臨床醫(yī)生在開具限制性藥品處方時，醫(yī)院端系統(tǒng)會自動彈出限制藥品的限制說明加以提示，醫(yī)生根據(jù)實際自由確定是否納入醫(yī)保報銷，不存在限制醫(yī)生用藥情況 。

　　二、醫(yī)保監(jiān)督拖沓、服務意識需提高

　　醫(yī)保中心非常關注與協(xié)議醫(yī)療機構的協(xié)商溝通，在相關政策實施前都會向醫(yī)療機構下發(fā)征求意見，并對反饋的情況認真研究解決。同時每年均到礦總院進行實地調研、開展座談、發(fā)放征求意見函。

　　對處罰決定臨床醫(yī)生未能及時獲知，確實存在一定客觀原因：主要是因國家醫(yī)保局信息平臺整體切換，原醫(yī)保平臺系統(tǒng)暫停使用，新醫(yī)保平臺系統(tǒng)相關功能逐步建設完善，導致各醫(yī)療機構審核結算業(yè)務相對延期，針對此情況醫(yī)保部門積極研究解決辦法，于2022年7月份委托第三方機構開發(fā)了定點醫(yī)療機構審核處理結果的查詢功能模塊，各醫(yī)療機構可以隨時查詢審核處理結果，目前已不存在審核結果不能及時獲知情況。

　　另外關于醫(yī)保藥品使用以及醫(yī)保相關政策信息，醫(yī)保部門多次開展培訓的同時，在國家醫(yī)保網站、國醫(yī)保服務平臺APP、阜新醫(yī)保微信公眾號上均可查詢到。今后我們將進一步加強政策宣傳解讀、解釋說明工作，爭取在組織落實過程中得到社會各界理解和支持。

　　此函。

阜新市醫(yī)療保障局

2023年4月19日